Se prezintă la cabinet Ioana în vârstă de 29 de ani, funcționar public, studentă în ultimul an la facultatea de științe ale comunicării. Este căsătorită și are un băiețel în vârstă de 6 ani, locuiește în București, într-un apartament împreună cu soțul și copilul lor.
Solicită consiliere psihologică la recomandarea medicului de familie și al medicului psihiatru. Nu a mai beneficiat până în prezent de servicii psihologice.
I. Istoricul cazului
Ioana s-a confruntat în urmă cu opt luni cu apariția repetată a unor atacuri de panică. Când a suferit primul atac de panică s-a prezentat la serviciul de urgență prezentând urmatoarele simptome: senzație de sufocare, palpitații, durere toracică, tremurături, amețeli și sentimentul unei morți iminente.
În urma analizelor și consultației efectuate la serviciul de urgență, nu s-a constatat care ar exista o cauză a acestor simptome. I s-a administrat un calmant și a primit recomandarea de a merge un consult psihiatric și de asemenea să facă investigații mai amănunțite la medicul de familie.
S-a prezentat la medicul de familie, toate analizele au ieșit în limite normale, a fost de asemenea la consultație psihiatrică în urma căreia a primit un tratament cu Xanax.
Ioana suferă de atacuri de panică de aproximativ opt luni. Nu-și amintește cu precizie întâmplări care ar fi putut declanșa primul atac de panică dar povestește că relația cu soțul ei începuse să se deterioreze de ceva timp fiind însoțită de violență atât verbală cât și fizică. Ioana consideră că situația stresantă pe care o trăia în mediul familial a fost cea care a dus la declanșarea acestor tulburări de atac de panică care erau mai frecvente la început, aproximativ de patru ori pe săptămână. Ulterior, crizele s-au diminuat ca frecvență fără sa dispară în totalitate, în urma tratamentului cu Xanax.
În ultimele două luni, a resimțit o puternică stare de neliniște, teamă, nesiguranță, atacurile de panică au reapărut devenind din ce în ce mai frecvente, tratamentul nemaifiind eficient.
Atacurile de panică fiind amplificate situaţia a devenit insuportabilă, atât pentru pacientă cât şi pentru familia sa. De asemenea cu foarte mare greutate își indeplinea sarcinile de la serviciu si nu a mai putut frecventa cursurile de la facultate. Nu mai poate conduce masina de teama de a nu face un atac de cord la volan şi implicit un accident. Iar de ceva timp nu mai suporta sa mearga in locuri aglomerate precum hypermarket-uri, mall-uri, piețe ș.m.d.
Ioana este o femeie frumoasă, foarte elegantă cu un caracter deschis, sociabilă, comunică cu ușurință lucru care a condus la stabilirea unei relații terapeutice armonioase. Nu reușește să controleze atacurile de panică și sentimentul de teamă continuă față de tot ceea ce o înconjoară și este tristă că viața ei socială a fost afectată, nu se mai întâlnește cu prietenii, nu are o relație bună cu soțul ei pe care îl percepe ca fiind agresiv și crede că el nu o mai iubește. Soțul ei este afectat de o boală a coloanei vertebrale, are dureri puternice, a urmat multe tratamente dar fără mare efect, este o boală progresivă care îl invalidează parțial neputând să participe la treburile casnice. O deranjează faptul că el stă întâns mai mereu pe canapea la televizor, nefiind comunicativ și atunci când comunică devine agresiv. Ea se ocupă de toate treburile casnice nemaiputând să petreacă suficient timp cu copilul său despre care îmi spune că este introvertit și se joacă cel mai mult timp singur. Bunicii din partea tatălui se ocupă de copil, îl duc la grădiniță, îl scot la plimbare și tot la bunici își petrecere weekend-urile. Este recunoscătoare pentru faptul ca aceștia se ocupă bine de copil si consideră ca acesta ar fi singurul câștig pe care îl are în urma afecțiunilor de care suferă ea, fiind astfel degrevată de o parte din sarcinile casei.
II. Istoricul personal
Ioana face parte dintr-o familie cu trei copii, ea fiind al doilea copil al familiei.
Atunci când pacienta avea opt ani tatăl său a plecat să lucreze în străinătate şi încet încet legătura cu familia s-a întrerupt. Spune că a suferit după tatăl său, fiind foarte apropiată de el, iar cu mama ei nu avut niciodată o relaţie foarte bună. Îşi aminteşte că mama desoeri o umilea, îi spunea că nu este cuminte, că nu e în stare să învețe bine și își petrecea foarte mult timp la bunici.
Perioada şcolară nu a prezentat particularităţi deosebite. A urmat studiile primare, gimnaziale, liceale și apoi și-a găsit primul serviciu schimbându-și ulterior de mai multe ori locul de muncă. Acum are un serviciu stabil ca funționar public urmând cursuri universitare în domeniul comunicării.
La 22 de ani s-a căsătorit cu soțul actual, la început relația a fost foarte frumoasă, își aduce aminte cu plăcere de ziua nunții, de toate speranțele și le-a proiectat în acea perioadă legate de un viitor frumos și acum trăiește un sentiment de dezamăgire. A fost foarte fericită când a venit pe lume băiețelul lor, când au reușit să-și cumpere apartamentul în care locuiesc, au avut o viață socială destul de intensă, un grup de prieteni apropiați, își amintește cu plăcere de vacanțele pe care le-au petrecut împreună cu prietenii care aveau și ei copii de aceeași vârstă cu copilul lor și nu-și poate explica cum s-a ajuns în situația actuală.
În urmă cu aproximativ doi ani, soțul a început să aibă dureri acute ale coloanei vertebrale și a urmat o perioadă lungă în care a făcut investigații, aflând că nu există tratament pentru această afecțiune lucru care a facut-o să se teamă de viitor. În mare parte, consideră că violența verbală și fizică pe care o manifestă soțul față de ea se datorează bolii de care el suferă. Atunci au apărut primele conflicte care au condus la o situație permanentă de stres și la dorința Ioanei de a întârzia cât mai mult posibil întoarcerea acasă găsind diferite motive: să lucreze până mai târziu, să cutreiere prin magazine, să meargă la diferite activități precum gimnatică, înot și cursuri de inițiere în spiritualitate.
Ioana este bine orientată, conștientă de problemele sale, dar are o dispoziție anxioasă.
Istoric medical (date privind starea de sănătate fizică şi mentală a clientei)
A suferit de hepatită epidemică la vârsta de 9 ani urmând un tratament îndelungat și un regim alimentar strict boala fiind complet vindecată. În prezent nu suferă de boli cronice. Nu a prezentat boli psihiatrice.
Sănătatea fizică : din punct de vedere fizic pacienta este sănătoasă
Sănătatea psihică (statusul mintal): clienta este anxioasă, evită contactul cu oamenii din jur şi resimte o epuizare psihică, este bine orientată spaţio-temporal.
Analiza funcţională
Anticipare
– mi se face rău în spaţiile aglomerate
– pot avea un atac de panică în timp ce conduc mașina
– când am atacuri de panică pot să fac infarct
– voi fi incapabilă să cer ajutor
– voi muri
– mi se va face din nou rău în această noapte
– îmi voi speria copilul
– soțul meu se enervează când mă vede asa și nu mă mai iubește
Situaţie
– magazin mare, mulţime, piață, facultate
– să conducă
– conflicte cu soţul
Emoţie
– angoasă
– palpitaţii, jenă sau durere toracică
– dificultăţi respiratorii, senzaţii de sufocare
– ameţeli, vertij, lipotimie
Diacronie
– genetice: nu există tulburări în familie
– personalitate: nu există tulburări de personalitate, a fost mereu anxioasă, are un nivel ridicat de exigenţă personală (nevoia de a fi perfectă).
Factori istorici posibili de menţinere
– dificultăţi în copilărie: rigiditatea mamei, ideea întreţinută de aceasta că o nenorocire poate să se întample în orice moment.
– factori de stres actuali, destabilizatori şi insecurizanţi: violenţa din partea soţului, loc de muncă stresant.
– factori actuali de menţinere a problemei: evitarea oricărei situaţii care ar conduce la o confruntare cu angoasele sale, situaţiile conflictuale din familie.
Factori declanşatori iniţiali invocaţi
– violenţa din familie
– tendinţa perfecţionistă
– asumarea responsabilitaţii: asumare rolului de mama și întreținerea casei
Evenimente care au precipitat apariţia tulburărilor
– violenţa verbală, fizică, emoţională
– atac de panică în prezenţa copilului: stare de disconfort faţă de copil
– atac de panică la servici: stare de disconfort faţă de colegi.
Abordarea acestui caz am realizat-o prin metoda terapiei cognitiv-comportamentale, care cuprinde următoarele elemente de bază (David, 2006):
– Psihodiagnosticul și evaluarea clinică
– Psihoeducația în legătură cu apariția atacului de panică
– Restructurarea cognitivă: intervenția psihologică menită să ajute pacienta să-și dezvolte o viziune realistă asupra simptomelor anxietății și ale atacului de panică
– Training-ul privind asertivitatea
– Prevenirea recăderilor
– O bună relație terapeutică, caracterizată prin empatie, acceptare necondiționată, congruență și colaborare.
După interviul clinic, ghidat de SCID/DSM (First, Spitzer, Gibbon, Williams, 2007), i-am aplicat Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de Personalitate de pe Axa II a DSM – SCID II (First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 2007) pentru a stabili dacă există tulburări de personalitate.
III. Psihodiagnosticul și evaluarea clinică
Axa I (tulburări clinice) : Tulburare de panică cu agorafobie (F40.01) şi tulburare de anxietate generalizată; depresie subclinică – pacienta prezintă unele simptome de depresie, fără însă a fi îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ clinic (tulburare de personalitate, fără retard mintal).Pacienta prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă. Totuşi, în urma unei analize atente, comportamentele dependente au reieşit că sunt legate de tulburările de anxietate, iar celelalte caracteristici ale personalităţii nu îndeplineau toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate de tip dependent.
Axa III (boli somatice sau alte condiţii medicale): Fără afecţiune medicală generală
Axa IV (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleşită de împrejurările vieţii (de exemplu, probleme la domiciliu, condiţii de muncă solicitante, solicitări academice).
Axa V (indicele global de funcţionare – GAF) GAF 60 (curent)
Evaluare
După ce i s-a explicat diagnosticul, terapeutul îi propune un contract terapeutic precizând obiectivele care urmează a fi atinse, durata tratamentului, precum şi tehnicile utilizate. Aceasta îi explică fiecare element în parte şi pacienta îşi dă acordul.
Obiectivele terapeutice:
– să înveţe să-şi controleze atacurile de panică şi să diminueze impactul acestora
– să-şi poată continua studiile universitare
– să poată face cumpărături singură, într-un mare magazin, la ore de vârf
– să poată să șofeze din nou
– să iasă din casă pentru a se relaxa împreună cu familia
– îmbunătăţirea comunicării în familie pentru a optimiza relaţia de cuplu
– aducerea la lumină a mesajelor acoperite, pentru a elimina simptomul
– îmbunătăţirea dinamicii familiale pentru obtinerea unui mediu familial – funcţional
– înlesnirea interacţiunii dintre membrii familiei pentru crearea unui climat confortabil fiecarui membru
Intervenţia la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă
Obiective:
– identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care generează atacul de panică;
– dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).
Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamental
Obiective:
La nivel cognitiv:
– restructurarea distorsiunilor cognitive şi a gândurilor negative care provoacă îngrijorările; – îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme;
– modificarea credinţelor auto-distructive şi rigide;
– analiza discursului interior care întăreşte / menţine îngrijorările;
– sporirea gândirii flexibile şi realiste;
– creşterea auto-acceptării;
– modificarea credinţelor care scad toleranţa la frustrare sau durere (de exemplu, de la „nu pot să suport asta” la „nu îmi place, dar sunt dovada vie că pot suporta”).
– informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite;
– dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.
La nivel comportamental:
– încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau iraţionale);
– restructurarea comportamentală (a începe să folosească comportamente eficiente pentru atingerea realista a scopurilor terapeutice şi de viaţă);
– autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de îngrijorare (evitarea, autoizolarea, reacţiile exagerate la diverse situţtii de viaţă, irascibilitate, agitaţie comportamentală).
La nivel fiziologic – biologic
– gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară, amorțeli, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, dureri în piept, palpitaţăţii, tahicardie, tremor);
Biologic: o nutriție corecta si mai multă mişcare;
La nivel emoţional
– gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovăție, rusine) și sporirea trăirilor pozitive;
– abreactia (de exemplu trairea si repovestirea experientelor si emotiilor traite).
Planul de intervenţie:
– Structura unei şedinţe de psihoterapie implică (Wells, 1999):
– Revederea datelor obţinute prin intermediul metodelor de autoevaluare şi verificarea reacţiei pacientului faţă de şedinţa anterioară de psihoterapie.
– Stabilirea planului sau a agendei de lucru.
Verificarea îndeplinirii temelor pentru acasă:
– feedback-uri legate de monitorizarea gândurilor;
– rezultatele miniexperimentelor din sfera comportamentală;
– probleme care au apărut la îndeplinirea temelor pentru acasă.
Identificarea gândurilor negative automate şi a supoziţiilor disfuncţionale şi testarea gradului lor de veridicitate:
– reamintirea unui episod recent când subiectul s-a simţit anxios;
– întrebări cu caracter provocator adresate gândurilor negative şi aducerea de contraargumente;
– experimente în sfera comportamentală;
– identificarea distorsiunilor cognitive.
Discutarea unor probleme legate de gândurile negative, simptomele şi comportamentele de evitare:
– efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor;
– rolul comportamentelor de evitare care împiedică procesul de infirmare a gândurilor negative;
– influenţa evaluării pericolului asupra comportamentului;
– efectele gândurilor negative asupra stărilor emoţionale.
De asemenea am folosit la fiecare sedinta tehnici de relaxare (mindfulness, metoda Silva)
IV. Concluzii
Consiliera acestui caz de anxietate si tulburare de panică cu agorafobie, s-a bazat pe folosirea tehnicilor cognitiv-comportamentale de asemenea am utilizat tehnici de intarire a Eu-lui, cresterea increderii in sine si tehnici de relaxare.